الوهن العضلي الوبيل هو مرض عصبي عضلي مزمن ، يتجلى بدرجات متفاوتة من خلال الضعف والتعب المفرط للعضلات الهيكلية المخططة ، ج أي ، تلك التي يتم تفعيلها طواعية. يعود اسمها إلى طبيب الأعصاب الألماني فريدريش جولي (1844-1904) وله أيضًا اسم مسمى: مرض Erb-Goldflam ، تكريما للطبيبين اللذين أعطيا الوصف الأكثر اكتمالا.
وهو ناتج عن الأجسام المضادة المنتشرة التي تستهدف ، في أكثر من ثلاث من كل أربع حالات ، مستقبلات الأسيتيل كولين عند التقاطع العصبي العضلي ، وبالتالي تثبيط التأثير الاستثاري لهذا الناقل العصبي.
جدول المحتويات
الوهن العضلي الشديد
ربما كان توماس ويليس هو أول من وصف مريضًا مصابًا بالوهن العضلي الشديد. يسمي جولي المرض من خلال صياغة مصطلح “الوهن العضلي الشديد pseudoparalytica” ويسلط الضوء على التدهور الكهربية. اقترحت ماري ووكر في عام 1934 العلاج باستخدام فيزوستيغمين 1. من المعروف أن تشوهات الغدة الصعترية المرتبطة بالتهاب الغدد الليمفاوية معروفة ، ويتم إجراء استئصال الغدة الصعترية ، منذ بداية القرن العشرين ، قبل فهم الفيزيولوجيا المرضية وإثبات نشأة المناعة الذاتية.
علم الأوبئة يتراوح انتشاره من 5 إلى 10 لكل 100000 نسمة وتتراوح نسبة حدوثه بين 2 و 20 في السنة ولكل مليون نسمة حسب السلسلة. يمكن أن يحدث في أي عمر ، وتتعلق ذروة حدوثه بالفئة العمرية من 20 إلى 30 عامًا. تختلف نسبة الجنس للمرضى ، من 3 نساء إلى رجلان ، حسب الفئة العمرية (امرأتان مقابل رجل واحد لمن هم دون سن الخمسين ، وامرأة إلى رجل واحد لمن هم فوق سن الخمسين). مرض متقطع بشكل أساسي ، والأشكال العائلية استثنائية
إقرأ أيضا:طرق فعالة لمعالجة الأرقتتكون الفيزيولوجيا المرضية المفترضة للوهن العضلي الوبيل من تلف بروتينات الغشاء التالي للتشابك في الموصل العصبي العضلي عن طريق تداول الأجسام المضادة الذاتية. يستهدف الجسم المضاد الرئيسي الذي تم تحديده مستقبلات الأسيتيل كولين (ناقل عصبي) ، حيث يتصرف كمثبط تنافسي للأستيل كولين ويسرع من تحلل المستقبل عن طريق تعديل المستضد. ينتج عن هذا زيادة في عدد كمات الأسيتيل كولين المطلوبة لإنتاج إزالة الاستقطاب من الغشاء بعد المشبكي ، مما يؤدي إلى استنفاد أسرع وعميق لمخازن الأسيتيل كولين قبل المشبكي مما يؤدي سريريًا إلى إجهاد العضلات. على المدى المتوسط .
الأجسام المضادة
يمكن أن يؤدي وجود هذه الأجسام المضادة ، من خلال تنشيط النظام التكميلي ، إلى تعديلات تشريحية للغشاء ما بعد المشبكي ، مما يقلل من استثارته. في هذه المرحلة ، في أشد الأشكال حدة ، يمكن أن يحدث عجز دائم. باستثناء D-Penicillamine وزرع النخاع الخيفي ، لم يتم تحديد أي عامل خارجي يعزز ظهور الوهن العضلي الشديد. هناك استعداد وراثي طفيف ، ولا سيما مجموعات HLA B8 (en) و DR3 (en) مع DR1 (en) أكثر تحديدًا للوهن العضلي الوبيل. تم تحديد العديد من الأجسام المضادة الذاتية الأخرى مؤخرًا على أنها مسببات الأمراض ، وكلها تستهدف أحد مكونات الغشاء ما بعد المشبكي: الأجسام المضادة لـ MuSK (كيناز عضلي محدد) ، والأجسام المضادة لـ agrin ، والأجسام المضادة لـ LRP48. تم توضيح دور الغدة الصعترية في التسبب.
إقرأ أيضا:ما سبب اصفرار الوجهإنه موقع نضوج الخلايا اللمفاوية التائية ، وتحت تحفيز هذا الأخير ، تتحول الخلايا الليمفاوية B إلى خلايا بلازما تفرز الأجسام المضادة 5،7،9،10. الاعراض المتلازمة تدلي الجفون الأيسر. يمكن وصف السمات السريرية على النحو التالي 5،6،11،12،13،14: العَرَض الأساسي والأساسي للتشخيص هو التعب الناتج عن المجهود. لذلك فإن الأعراض تتقلب وتزداد حدتها مع المجهود وتتحسن أثناء الراحة. غالبًا ما يتم تمييزها بشكل أكبر في نهاية اليوم ويمكن أن تتفاقم في المواقف العصيبة: العدوى والجراحة والحرارة 15 … أخيرًا ، وبسبب هذا ، يمكن أن يكون الفحص السريري طبيعيًا تمامًا أو لا يكون مضطربًا للغاية ، ثم تسمح اختبارات الإجهاد بعد ذلك للحالات الشاذة كن مكشوفا. يختلف توطين العضلات والأعراض الناتجة: في 50٪ من الحالات ، تكون الشكوى الأولية هي تدلي الجفون أو ازدواج الرؤية أو كليهما. غالبًا ما تكون هذه الأعراض متقلبة .
اختبار التشخيص السريري
وعادة ما تظهر أو تزداد سوءًا في نهاية اليوم أو عند قراءة أو قيادة السيارة. هذه هي الشكوى الأكثر إثارة للتشخيص وتسمح بإجراء اختبار التشخيص السريري المحدد الوحيد. إن ظهور تدلي الجفون مع خزل العين (تدلي الجفون مع صعوبة في التقارب) عند التثبيت اللامركزي للنظرة المطولة لبضع دقائق في مريض بدون أعراض سابقًا هو سمة مميزة بالفعل. بالنسبة للمريض الذي يعاني من أعراض ، يكون اختبار مكعبات الثلج (تحسين تدلي الجفون بعد وضع الثلج لبضع دقائق على الجفن المصحوب بالأعراض) أقل تحديدًا ولكنه مثير للذكريات ؛ في 20٪ من الحالات ، تتعلق الشكوى الأولية بإرهاق الأطراف ، غالبًا في أجزائها القريبة ، مما قد يؤدي إلى التشخيص إلى اعتلال عضلي.
إقرأ أيضا:الإظطرابات النفسيةيمكن أن تكشف اختبارات الإجهاد المتكررة عن التعب القطاعي ولكنها ليست محددة للغاية ؛ في 10٪ من الحالات ، تتكون الشكوى الأولية من وهن منعزل (إرهاق عام ، غالبًا ما يتم الخلط بينه وبين ضعف عضلي حقيقي) ، والذي لا ينبغي أن يشير إلى التشخيص باعتباره اختبارًا للخط الأول ما لم يتم تحديد ضعف العضلات الحقيقي من قبل الطبيب وترك التعب. كن في المقدمة. هذه هي الشكوى غير المحددة والاختبارات السريرية قليلة الفائدة ؛ نادرًا ما تتكون الشكاوى الأولية من اضطرابات متقلبة في المضغ أو البلع أو ضعف تمدد الرقبة
الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين
اختبارات إضافية تهدف الفحوصات التكميلية ، بالإضافة إلى تلك التي تهدف إلى استبعاد أي تشخيصات بديلة ، إلى تأكيد التشخيص أو استبعاده ، وفي حالة تأكيد التشخيص ، البحث عن الأمراض ذات الصلة. هذه الاختبارات هي 6،21،22،23،24،25،26،27،28،29: لأغراض التشخيص مادة الاحياء يتم البحث عن الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين فقط ، وفي حالة عدم وجودها ، يتم البحث عن الأجسام المضادة لـ MuSK في الممارسة السريرية. خصوصيتها 99٪. تزيد حساسيتهم الإجمالية عن 90٪ ، وبالتالي فإن أقل من 10٪ من حالات الوهن العضلي الوبيل تُعرف على أنها “سلبي المصلي”. بتعبير أدق ، فإن حساسية الأجسام المضادة للمستقبلات للأسيتيل كولين تبلغ 90٪ للوهن العضلي الشديد المعمم و 50٪ للوهن العضلي الوبيل العيني. شريطة أن يكون اختبار الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين سلبيًا ، فإن حساسية الأجسام المضادة لـ MuSK تبلغ 40٪
للوهن العضلي الشديد المعمم وهامشًا للوهن العضلي الشديد في العين. إن خصائصهم الممتازة تجعلهم أفضل اختبار لتأكيد التشخيص في حالة الشك السريري القوي (قيمة تنبؤية إيجابية تبلغ 1 ٪ فقط لعامة السكان). في الآونة الأخيرة ، في حالة الوهن العضلي السلبي المزدوج ، من الممكن أيضًا فحص الأجسام المضادة LRP430. فحوصات الفيزيولوجيا الكهربية من الضروري إجراء فحصين فيزيولوجيا الكهربية: دراسة تخطيط كهربية العضل والتي تشمل: مخطط كهربي روتيني طبيعي عادة. ومع ذلك ، يمكن ملاحظة أنشطة إعادة التعصب في الحالات المتقدمة الشديدة ، دراسة تخطيط كهربية العضل مع التحفيز المتكرر فوق الحد الأقصى للعصب الحركي. يعتبر الاختبار إيجابيًا عندما يكون التناقص في سعة إمكانات وحدة الطاقة (PUM) أكبر من 10٪. هذا الاختبار غير محدد ولديه حساسية 79٪ للوهن العضلي الشديد المعمم و 50٪ للوهن العضلي الوبيل العيني ،
التحفيز المتكرر لعصب حركي
دراسة تخطيط كهربية العضل “ألياف مفردة” مع قياس الارتعاش (تباين زمن الوصول بين التحفيز وإمكانات الوحدة الحركية لألياف معينة أثناء التحفيز المتكرر لعصب حركي) متوسط على دراسة العديد من الألياف التي تتطلب فاحصًا متمرسًا والمعدات المتخصصة. يعتبر الاختبار إيجابيًا عندما لوحظ زيادة في هذا الارتعاش أعلى من المعايير المختبرية للعضلة المدروسة. هذا الاختبار غير محدد ولديه حساسية 98٪ للوهن العضلي الشديد المعمم و 80٪ للوهن العضلي الوبيل العيني ، دراسة سرعات التوصيل العصبي. يجب أن يكون هذا الفحص طبيعيًا حتى يتم اعتبار تشوهات مخطط كهربية العضل ذات صلة. إن الحساسية الممتازة لتخطيط العضل الكهربائي تجعله أفضل اختبار لاستبعاد التشخيص في حالة الشك السريري المنخفض (قيمة تنبؤية سلبية غير محددة إذا كانت نسبة المرضى في مجموعة الدراسة أكبر من 1٪). اختبار دوائي يستخدم البروستيغمين
إما كاختبار علاجي حسب نظام التشغيل ، أو في العضل أو بشكل خاص في الوريد أمام الأعراض السريرية التي لم تتحدث على المستوى الكهرو-فيزيولوجي أو بشكل عاجل (تدلي الجفون ، ازدواج الرؤية ، الكلام أو اضطرابات الجهاز التنفسي). تعتبر إيجابية إذا أدت إلى تحسن الأعراض أو علامات الفيزيولوجيا الكهربية. في بعض الأحيان يتم مقارنته باختبار الدواء الوهمي. بحثا عن الأمراض المرتبطة بها مادة الاحياء سيتم قياس علامات أمراض المناعة الذاتية التي يحتمل أن تكون مرتبطة بالوهن العضلي الشديد بشكل منهجي. وهذا يشمل علامات الالتهاب ، وهرمونات الغدة الدرقية والأجسام المضادة لبيروبيروكسيداز ، والعوامل المضادة للنواة ، والأجسام المضادة للنواة ، ومخطط الدم ، والرسم الأيوني ، ووظائف الكبد والكلى ، وفيتامين ب 12 ، وحمض الفوليك
أعراض الوهن العضلي الشديد
علاجات أعراض الوهن العضلي الشديد الأدوية المضادة لإنزيم الكولينستريز مثبطات أسيتيل كولينستراز ، وهو إنزيم يحلل الأسيتيل كولين ، فهي تشكل الخط الأول من علاج الأعراض. الأكثر استخدامًا هو البيريدوستيغمين (ميستينون) وكلوريد الأمبينونيوم (ميتلاز) 36. أصبح استخدام مضادات الكولينستريز الأخرى (مثل نيوستيجمين) هامشيًا بصرف النظر عن أزمة الوهن العضلي. لم يتم إثبات فعاليتها في الوهن العضلي الوبيل المصلي أو مع الأجسام المضادة لـ MuSK. العلاج طويل الأمد للوهن العضلي الشديد الستيرويدات القشرية ومثبطات المناعة الكورتيكوستيرويدات – مثل النظام التدريجي للبريدنيزون (كورتانسيل) أو بريدنيزولون (سولوبريد)
– مثبطات المناعة – الآزوثيوبرين (إيموريل) التي ثبت أنها الأكثر فعالية 34 – وميكوفينولات موفيتيل (سيلسيبت) هي ثاني أهم نية علاجية. يمكن أن تبدأ الكورتيكوستيرويدات بجرعات منخفضة جدًا وبإعادة تقييم سريرية دقيقة ، مع شيوع التدهور السريري العابر. لقد ثبت الآن أن إضافة علاج مشترك مع الكورتيكوستيرويدات ومثبطات المناعة للوهن العضلي الشديد الذي لا يتم التحكم فيه بشكل كافٍ تحت أدوية مضادات الكولينستريز يحسن الحالة السريرية في غضون عامين مقارنة بإضافة. الكورتيكوستيرويدات أو مثبطات المناعة بشكل منفصل. يوصي بعض الخبراء باستخدامها كعلاج من الدرجة الأولى للأشكال المصليّة أو مع الأجسام المضادة لـ MuSK. مثبطات المناعة ليست فعالة جدًا لأشكال العين. هامشيًا ، تم استخدام العلاجات البيولوجية مثل ريتوكسيماب (مابثيرا)
الوهن العضلي الوبيل:جسم مضاد خيمري
، وهو جسم مضاد خيمري أحادي النسيلة يستهدف جزيء CD20 المعبر عنه تحديدًا بواسطة .الخلايا الليمفاوية B ، مع بعض النجاح في الأشكال الشديدة. فصادة البلازما والغلوبولين المناعي عن طريق الوريد هذه العلاجات لها مكان صغير بعيدًا عن أزمات الوهن العضلي (انظر أدناه). ومع ذلك ، فهي تستخدم بشكل استثنائي لأشد الأشكال .المقاومة للعلاجات الأخرى أو في حالة التدهور السريري السريع. علاجات الأمراض المصاحبة استئصال الغدة الصعترية والعلاجات المساعدة .يعد اكتشاف ورم التوتة مؤشرًا مطلقًا لاستئصال التوتة ويتطلب متابعة إشعاعية مطولة بحثًا عن تكرار الورم. في حالة الاستئصال. غير الكامل أو تسلل الأنسجة المجاورة أو اكتشاف النقائل ، يجب تقديم علاج مساعد ، يتكون من العلاج الإشعاعي .و / أو العلاج الكيميائي. حسب الاقتضاء.
لا تزال الفائدة السريرية لاستئصال الغدة الصعترية في حالة عدم وجود ورم التوتة موضع نقاش. ومع ذلك ، يوصى باستخدامه في حالة اكتشاف تضخم الغدة الصعترية مع وجود الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين. في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا. وجدت دراسة عشوائية أجريت عام 2016 أيضًا تحسنًا سريريًا في أعراض الوهن العضلي الشديد بعد استئصال الغدة الصعترية ، حتى في حالة عدم وجود تضخم الغدة الصعترية. من الممكن تفاقم أعراض. ما بعد الجراحة. بشكل عابر. في الأشهر الأولى التي تلي استئصال التوتة ، قد تتم محاولة سحب الدواء إذا ظهر تحسن الأعراض أو حتى الهدوء. علاجات أخرى تعتبر العلاجات المحددة ضرورية في حالة اكتشاف أمراض المناعة الذاتية المرتبطة. إدارة أزمات الوهن العضلي .رعاية داعمة أي بداية سريعة لفشل الجهاز التنفسي ، وضيق التنفس مع احتقان الشعب الهوائية ، واضطرابات البلع ،
الوهن العضلي الوبيل:ممرات الهوائية والتنفس والدورة الدموية
أو ضعف عام يعترض عليه الطبيب يبرر النقل الطبي إلى مؤسسة مستشفى مع وحدة العناية المركزة. عند الدخول ، سيتم إجراء تقييم للممرات الهوائية والتنفس والدورة الدموية والأعصاب بالإضافة إلى قياس القدرة الحيوية (CV). اضطراب في الوعي ، قدرة حيوية أقل من 25٪ من القيمة النظرية أو استنفاد تنفسي. إكلينيكي يبرر التنبيب ونقله إلى وحدة العناية المركزة للتهوية .الميكانيكية واحتمال استقرار الدورة الدموية. الرعاية العادية مع التقييم المنتظم للقدرة الحيوية كافية في حالات أخرى. تصحيح عوامل التحفيز والتعزيز القابلة للعكس يجب البحث عن هذه العوامل. وتصحيحها بمجرد إجراء المناورات الحيوية. هذه أسباب. علاجية المنشأ بشكل أساسي (انظر موانع الأدوية) ، والالتهابات ، وتعويض الأمراض. المزمنة الأخرى للمريض وارتفاع .درجة الحرارة ، داخلية أو خارجية. تعتبر حالة النوبات التي تحدث أثناء الحمل حالة خاصة ويجب مناقشة إمكانية حدوثها مسبقًا مع المريضة. تتطلب النوبات الشديدة التي لا تستجيب لعلاج الأعراض تدبيرًا مناسبًا.
